生产建设项目水土保持设施自主验收报备申请表

（适用于生产建设项目水土保持方案报告表或登记表项目）

生产建设单位
生产建设项目
验收日期
公示网站（或地点）、起止时间、公示情况
报备材料	生产建设单位水土保持设施验收意见表。

验收公示佐证材料。

验收会议纪要。

我单位郑重承诺：以上报备材料及信息均真实、准确、可靠，所有材料上的签名、印章均真实有效，若材料中存在虚假、伪造等违法违规情况，我单位愿承担一切法律责任。

生产建设单位（盖章）

XX年X月X日
联系人及电话